Заява,журнал,протокол (зразок)
Директору Комунального закладу «Самійлівький ліцей Близнюківської селищної ради Лозівського району Харківської області»
_______________________________________
_______________________________________
П.І.Б. особи, яка звертається із
заявою,адреса реєстрації заявника
_______________________________________
_______________________________________
Моб. тел. заявника______________
ЗАЯВА
Я, (прізвище, ім’я, по батькові заявника), повідомляю, що учень/учні (вказати прізвище, ім’я, клас) систематично ображають мене/мою дитину (вказати прізвище, ім’я, клас). Це виражається в тому, що (вказати види образ, цькування, які носять системний характер, дату, час, місце).
Зважаючи на викладене, з метою дотримання норм законодавства, а також захисту моєї дитини у _______________________________________________
__________________________________________________________________
від будь-яких форм булінгу, прошу невідкладно:
1) вивчити факти, зазначені у заяві;
2) притягнути до відповідальності учасників факту булінгу (цькування);
3) гарантувати моїй дитині захист від проявів булінгу (цькування) з боку усіх учасників освітнього процесу ( дітей, учителів, батьків інших учнів);
4) про результати розгляду заяви повідомити письмово у встановлений законом термін.
Дата П.І.Б. заявника
Додаток 2
ЖУРНАЛ
реєстрації заяв та звернень про випадки булінгу (цькування) в КЗ « Самійлівський ліцей»
№ з/п / Дата прийняття заяви/ Прізвище, ім’я, по батькові заявника (здобувача освіти, законних представників малолітнього або неповнолітнього, педагогічних представників, інших осіб) / Контактна інформація заявника (домашня адреса, телефон)/ Короткий зміст заяви/ Прізвище, ім’я, по батькові та посада особи, яка прийняла заяву.
Додаток 4
КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД «САМІЙЛІВСЬКИЙ ЛІЦЕЙ
БЛИЗНЮКІВСЬКОЇ СЕЛИЩНОЇ РАДИ ХАРКІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ»
вул.Миру,51, с.Самійлівка Лозівського району Харківської області, 64840,
тел.(057) 76-240, e-mail: Samoyl2015@ukr.net Код ЄДРПОУ 25864581
Журнал реєстрації рішень комісії
з розгляду випадків булінгу
Розпочато__________
Закінчено __________
|
№ з/п |
Дата звернення заявника |
ПІБ заявника |
Реквізити наказу про створення комісії |
Рішення комісії |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ №_____
засідання комісії з розгляду випадків булінгу (цькування)
_________________________________________________________________________________
(Найменування закладу освіти)
«___» _______________ 20___ р. ___________________________________ Час ____ год ____ хв
Підстава: _________________________________________________________________________
(від кого і коли надійшло заява або повідомлення про випадок булінгу (цькування)
_________________________________________________________________________________
(стислий зміст заяви або повідомлення)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Присутні:
Члени комісії (_____ осіб) згідно з наказом про склад комісії від _____________ №_______:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Інші особи (______ осіб):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
